ท่ามกลางการต่อสู้ที่ดุเดือด กฎการสู้รบมักจะเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว นั่นเป็นวิธีหนึ่งในการทำความเข้าใจความเคลื่อนไหวของ Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) เพื่อผ่อนคลายกฎมาตรฐานของพวกเขาเมื่อเผชิญกับการตอบสนองต่อการดูแลสุขภาพต่อ COVID-19 ในทุกสิ่งตั้งแต่การออกใบอนุญาตไปจนถึงการคืนเงินและอื่น ๆ อีกมากมาย CMS กำลังมองหาทุกวิถีทางเพื่อให้ผู้ให้บริการดูแลสามารถตอบสนองต่อความท้าทายครั้งหนึ่งในชีวิตนี้ได้ง่ายขึ้น
อย่างไรก็ตาม เมื่อมีการผ่อนปรนกฎ ก็ยังง่ายกว่าสำหรับผู้หลอกลวง
ที่จะฉวยโอกาสครั้งเดียวในชีวิตในการโกงระบบ ในขณะที่การฉ้อฉลในการดูแลสุขภาพเป็นความท้าทายที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปี (มากกว่า 68,000 ล้านดอลลาร์ต่อปีตามข้อมูลของ National Health Care Anti-Fraud Association) ต่อรัฐบาลของรัฐที่ต้องการรักษาสมดุลของการดูแลที่มีคุณภาพด้วยการจัดการต้นทุนที่มีประสิทธิภาพ ขนาดของศักยภาพ การฉ้อฉลที่เกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงกฎ CMS นั้นเกินกว่าสิ่งอื่นใดที่โครงสร้างพื้นฐานด้านการดูแลสุขภาพของเราและรัฐบาลของรัฐเคยเผชิญมาก่อน กิจกรรมฉ้อฉลนี้เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่ผู้ให้บริการด้านสุขภาพ (ตั้งแต่ระบบโรงพยาบาลทั้งหมดไปจนถึงผู้ให้บริการรายบุคคล) กำลังเผชิญกับรายได้ที่ลดลงอย่างมากเนื่องจากการตอบสนองของไวรัสครอบงำการดูแลสุขภาพ เหนือสิ่งอื่นใด
ปัจจัยทั้งหมดเหล่านี้ชี้ให้เห็นถึงการฉ้อโกงซึ่งเป็นหนึ่งในความท้าทาย “คลื่นลูกที่สอง” อันดับต้น ๆ ในช่วงหลายเดือนหลังจากการต่อสู้ครั้งแรกเพื่อควบคุมไวรัส ในขณะที่ผู้ว่าราชการและเจ้าหน้าที่ของพวกเขามุ่งเน้นไปที่การรักษาความปลอดภัยเตียงและเครื่องช่วยหายใจในวันนี้ พรุ่งนี้พวกเขาจะมุ่งเน้นไปที่การสกัดกั้นการฉ้อโกงครั้งใหญ่ทั่วทั้งระบบ
การดำเนินการตรวจสอบและตรวจสอบด้วยตนเองในสภาพแวดล้อมนี้
ในระดับนี้เป็นเป้าหมายที่ไม่สมจริง ซึ่งเป็นเหตุผลหนึ่งที่ทำให้ผู้ว่าราชการใช้ความสามารถในการวิเคราะห์ที่เปิดใช้งาน AI และการเรียนรู้ของเครื่องเพื่อระบุสัญญาณของการฉ้อโกงที่ซ่อนอยู่ในข้อมูลจำนวนมหาศาลที่พร้อมใช้งาน
ข้อมูลเชิงลึกโดย Carahsoft: เอเจนซีจะบรรลุประสบการณ์ลูกค้าที่ยอดเยี่ยมด้วยความปลอดภัยทางไซเบอร์ที่ได้รับการปรับปรุงได้อย่างไร ในระหว่างการสัมมนาผ่านเว็บสุดพิเศษนี้ Jason Miller ผู้ดำเนินรายการจะหารือเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงสู่ระบบคลาวด์และกลยุทธ์การจัดการข้อมูลประจำตัวและการเข้าถึงกับหน่วยงานและผู้นำในอุตสาหกรรม
การฉ้อฉลมีลักษณะอย่างไรในสภาพแวดล้อมใหม่ที่มีกฎเกณฑ์ที่ผ่อนคลายนี้ และจะใช้เครื่องมือวิเคราะห์เพื่อระบุ คาดการณ์ และลดการฉ้อโกงได้อย่างไร ต่อไปนี้เป็นตัวอย่างสำคัญของการฉ้อฉลที่ผู้ว่าการรัฐและผู้อำนวยการของ Medicaid ควรคาดหวังว่าจะพบในเร็ว ๆ นี้ – และเทคนิคการวิเคราะห์ที่สามารถช่วยได้
การเรียกเก็บเงินเกินสำหรับอุปกรณ์และเวชภัณฑ์
CMS กำลังยกข้อกำหนดการตรวจสอบที่สำคัญหลายประการสำหรับค่าใช้จ่ายเหล่านี้ ทำให้ง่ายต่อการเรียกเก็บเงินจากระบบมากเกินไปโดยฉ้อฉล หากผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินสำหรับถังออกซิเจนที่ไม่ได้ใช้ ความเป็นไปได้ที่จะพบพวกเขาเป็นอย่างไรหากไม่ได้รับคำสั่งให้ตรวจสอบ จะเกิดอะไรขึ้นหากพวกเขากำลังจัดหาอุปกรณ์ที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีต่อสุขภาพของผู้ป่วย ในสภาพแวดล้อมใหม่นี้ จะรู้ได้ยากขึ้นอย่างรวดเร็ว
การใช้การวิเคราะห์สามารถช่วยตรวจสอบความผิดปกติของการเรียกเก็บเงินตามปริมาณ เครือข่ายสังคม ความถี่ การบำรุงรักษาและการปรับเปลี่ยนการซ่อมแซม และระบุกิจกรรมการฉ้อโกงที่อาจตรวจไม่พบ
การเรียกเก็บเงินเกินสำหรับ telehealth / telemedicine
ก่อนที่ไวรัสจะแพร่ระบาด CMS กำหนดให้ผู้ให้บริการที่ให้บริการทางไกลโดยใช้ความสามารถทางเทเลเฮลธ์อาศัยวิดีโอสตรีมสด บันทึกและจัดทำเป็นเอกสารเพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจสอบ ทุกวันนี้ กฎเหล่านั้นถูกยกเลิก ทำให้ยากที่จะเปรียบเทียบสิ่งที่ผู้ให้บริการรายงานกับสิ่งที่พวกเขาทำจริง สำหรับผู้ที่ตั้งใจทำการฉ้อโกง นี่เป็นโอกาสสำคัญในการเพิ่มการเรียกเก็บเงินแบบทวีคูณ
Analytics ยังสามารถช่วยที่นี่ได้ด้วยการวิเคราะห์วิธีปฏิบัติในการเรียกเก็บเงินตามความถี่ สถานที่ และช่วงเวลาของวัน โดยใช้รหัสการเยี่ยมแพทย์ทางไกลของเมดิแคร์ รหัสการเช็คอินเสมือนจริง และข้อมูลการเยี่ยมทางอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อประเมินว่ามีการละเมิดในการเรียกเก็บเงินจากกิจกรรมที่ไม่เคยเกิดขึ้นจริงหรือไม่
การสมรู้ร่วมคิดในการออกจากโรงพยาบาล
ภายใต้สถานการณ์ปกติ โรงพยาบาลจำเป็นต้องให้ทางเลือกแก่ผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลแล้วสำหรับการดูแลต่อเนื่อง เช่น ที่สถานบำบัดหรือบ้านพักคนชรา เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ในวันนี้ เพื่อช่วยเร่งการระบายออก CMS ได้คลายกฎและไม่กำหนดให้มีขั้นตอนการระบายออกอย่างเป็นทางการ ผลลัพธ์? ผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลสามารถถูกส่งไปยังสิ่งอำนวยความสะดวกที่ระบบของโรงพยาบาลเป็นเจ้าของเท่านั้น ซึ่งมีผลประโยชน์ทางการเงินโดยตรงในตัวพวกเขา หรือไปยังสิ่งอำนวยความสะดวกที่สร้างความสัมพันธ์ที่ฉ้อฉลกับพนักงานของโรงพยาบาล
